Кто виновник в н/сл???

Добрый день. Произошел н/сл с электромонтером со смертельным исходом.
На ГПП в ЗРУ 10кВ необходимо было поменять маслов ячейке. Наряд допуск выдан, отключение ячейки было произведено ранее в предыдущую смену, но допускающий повторно проверка отсутствия напряжения на линейном и шинном разъединителе, включение заземляющих ножей шинного разъединителя ячейки №23,отключение автоматов оперативного тока,вывешивание плакатов, далее произвел инструктажи и допуск к работе.
Далее бригада приступила к работе. Старший элмонтер открутил пробку на фазе для слива масла. После слива второй элмонтер начал заливать чистое масло, при этом вскрикнул и упал.
В итоге оказалось, что во время повторного залива масла электромонтер коснулся фазного контакта сигнальной лампы переменного напряжения 220 В, (сигнализация отключенного состояния автоматического выключателя оперативного тока), а ёмкостью для залива масла заземленной шины фазы «С» масляного выключателя ВМП-10кВ, что привело к поражению электрическим током.

Ячейки в ГПП 1988, паспорта нет, проданный контакт 220В на внутренней стороне двери никто никогда и не знал, так как в технических характеристиках ячейки - внутри только освещение 36В, а сигнализация и все остальное снаружи двери, данная сигнальная лампа тоже снаружи по факту стоит, но еее контактная группа внутри. Внутри двери никаких ограждений данных контактов нет и не было....

Отчего отталкиваться? Все мероприятия были проведены, данные работы производились в тысячный раз, работники ответственные